Struttura convenziota, medico non convenzionato

[chirin]

Buonasera,
ho provato a cercare risposta esauriente in merito nei topic ma non ho trovato nulla.
La situazione per la quale chiedo informazioni è la seguente:
da giugno carico fatture di visite effettuate da medico che fa ambulatorio in struttura convenzionata, ma lo stesso medico non è convenzionato.
La fattura viene emessa dalla struttura convenzionata riportando che la prestazione specialistica viene effettuata dal Medico Pinco Pallino, che è appunto non convenzionato.

Per tali fatture ho ricaricaricato più volte le stesse e fatto segnalazioni, indicando che il piano prevede "Qualora l’Assistito non provveda ad attivare il regime di assistenza diretta, la prestazione effettuata non potrà essere liquidata né presentata a rimborso. (...) Tale obbligo non è operativo nel caso in cui, pur accedendo ad una struttura appartenente al Network Sanitario reso disponibile al Fondo mètaSalute da Previmedical S.p.A., la sola prestazione sanitaria eseguita o il medico non siano convenzionati.”

Dopo avermi respinto le pratiche additando che “Le prestazioni effettuate presso strutture convenzionate devono essere eseguite in forma diretta, previa autorizzazione della Centrale Operativa; il rimborso non e' previsto ai sensi del piano sanitario" e allegando alla richiesta PDF in cui si specifica che il medico non è convenzionato, che il piano prevede rimborsi per questo tipo di situazioni, dopo un reclamo mi è stato risposto ""ai fini liquidativi è necessario allegare la copia dell’impegnativa medica nella quale deve essere indicata una patologia sospetta o accertata per la quale è stato necessario effettuare la prestazione e la copia della fattura pagata. La invitiamo pertanto a presentare una nuova domanda di rimborso allegando tutta le documentazione sopracitata", cosa che ovviamente ho fatto e putroppo dopo aver ricaricato tutto di nuovo lo stesso motivo di respingimneto "“Le prestazioni effettuate presso strutture convenzionate devono essere eseguite in forma diretta, previa autorizzazione della Centrale Operativa; il rimborso non e' previsto ai sensi del piano sanitario" .

Ho fatto rimettere in valutazione le pratiche, ho mandato un nuovo reclamo, ma ad oggi non ho ricevuto ancora risposta.
Purtroppo gli addetti al call center danno informazioni discordanti e non sono per nulla informati di quanto effettivamente ci sia scritto nel piano sanitario, che ormai so a memoria.

Chiedo quindi se qualcuno può aiutarmi in merito.

Grazie.

[newland]

Come hai fatto il reclamo? Dal link assistenza online chiedendo rivalutazione della pratica? Almeno 10 gg per risposta. Al limite scrivi una pec

[chirin]

Ciao Newland, ho fatto richiesta assistenza e reclamo da questo link:
https://www.rbmsalute.it/reclami.html
https://www.rbmsalute.it/assistenza.html
Mandato pec qui, da mail normale perchè non ho pec ed infatti mi è tornata indietro:
presidenzafondometasalute@pec.it
Mandato mail una il 059/0/09/19 a cui non ho avuto risposta ed una il 29/11/2019 qui, da cui non ho ancora ricevuto risposta:
Assistenza.Metasalute@previmedical.it

Mi è arrivata mail che le risposte vengono date entro 45 giorni.

Il problema è che non vogliono darmi una risposta certa su questa situazione nonostante il piano preveda la possibilità di avere rimborso in queste situazioni.

[newland]

non si possono mandare pec con mail normale. cosa vuol dire "Il problema è che non vogliono darmi una risposta certa su questa situazione nonostante il piano preveda la possibilità di avere rimborso in queste situazioni."? La risposta te la danno di sicuro: sono obbligati

[chirin]

Si certo risposte ne ho avute, ma alla domanda "posso avere rimborso per prestazioni di medico non convenzionato, che esercita in strutture convenzionate e fattura viene emessa dalla struttura con indicazione del medico e della prestazione esguita" non ho mai avuto risposta si/no e la motivazione. Alcune pec ricevono mail normali, pertanto avevo comunque provato.

Alle mie segnalazioni ho ottenuto queste risposte:<br/>
1)
"Gent.le Assistito
In merito alla Sua richiesta La invitiamo a consultare la Guida all’utilizzo delle prestazioni sanitarie ( pubblicata al seguente link http://www.fondometasalute.it/site/pian ... itari-2018) .
La Guida riporta dettagliatamente le modalità di apertura pratica in regime rimborsuale e la documentazione da presentare suddivisa per garanzia di Polizza.
Cordiali saluti"
2)
"Gent.le Assistito,<br/>
in merito alla sua richiesta, la informiamo che ai fini liquidativi è necessario allegare la copia dell’impegnativa medica nella quale deve essere indicata una patologia sospetta o accertata per la quale è stato necessario effettuare la prestazione e la copia della fattura pagata.<br/>
La invitiamo pertanto a presentare una nuova domanda di rimborso allegando tutta le documentazione sopracitata."<br/>
Allegato quanto richiesto, domanda respinta</t>"Le prestazioni effettuate presso strutture convenzionate devono essere eseguite in forma diretta, previa autorizzazione della Centrale Operativa; il rimborso non e' previsto ai sensi del piano sanitario"

Non parliamo poi delle varie segnalazioni e mail mandate a cui non ho avuto prorpio risposta e quindi non proprio di sicuro come indichi tu danno risposte.

Non mi pare siano risposte esaurienti e nonostante la risposta n.2 mi hanno di nuovo respinto le pratiche, nonostante abbia prodotto documentazione che attesti dettagliatamente quanto richiedono e quanto necessario.

E ripeto è da giugno che questa situazione si protrae.

[newland]

per me devi andare su assistenza online e chiedere rivalutazione della pratica perché il medico non risulta essere convenzionato nonostante la struttura lo sia. Io avevo l'altr'anno una situazione del genere in cui le procedure erano diverse e quindi avevo solo fatto presente la cosa e poi mi avevano rimborsato.

[chirin]

Ciao newland intendi nella pagina come da allegata immagine?
Se si ho ricevuto per l'ennesima volta questa risposta:
"Gent.le Assistito,
Il testo di Polizza con le garanzie previste è pubblicato all’interno dell’Area riservata ( sito www.fondometasalute.it) alla voce Assicurazione.
Nella stessa area riservata è pubblicata nella sezione I Miei documenti la guida all’utilizzo delle prestazioni Metasalute, sia in assistenza diretta che a rimborso.
A disposizione per chiarimenti,
Cordiali saluti"

Non rispondono in maniera certa, eventualmente proverò a fare segnalazione anche qui:
RECLAMO ALL’IVASS
(da trasmettere in caso di mancata risposta dell’impresa entro 45 giorni o in caso di risposta insoddisfacente).

[newland]

Assolutamente no.Ho scritto dappertutto che queste segnalazioni non vengono guardate ma qui https://www.rbmsalute.it/assistenza.html
Leggete i topic che ci sono già tipo "come fare reclami"

[newland]

Perché sei andato sulle segnalazioni, mi sono accorta che prima avevi indicato i link giusti scusa

[chirin]

Ho provato ogni canale per farmi rispondere, i topic li avevo infatti letti, ma visto che non ottenevo risposte certe ho provato con altri canali a disposizione.
Comunque non ho ncora avuto risposta dal fondo, il quale continua a respingere questo tipo di richieste.