Negata fisioterapia post intervento

[federico71]

A seguito di un intervento di isterectomia, per cui è stata concessa l'indennità sostitutiva di ricovero prevista nel piano base, ho richiesto un voucher salute per sedute di fisioterapia (chinesi terapia) prescritte dal dottore ginecologo per prolasso. Questo tipo di richiesta mi viene puntualmente respinto con la seguente motivazione "GARANZIA NON PREVISTA: PRESTAZIONI DI POST RICOVERO NON PREVISTE QUALORA SIA GIA' STATA EROGATA L'INDENNITA' SOSTITUTIVA PER LO STESSO RICOVERO", non ne capisco la motivazione in quanto il piano prevede attività di fisioterapia post intervento e non ho individuato nessuna clausola contrattuale che a seguito di rimborsi legati all'intervento inibisca qualsiasi fisioterapia collegata allo stesso.
Grazie a chi mi vorrà rispondere.

[newland]

hanno scritto PRESTAZIONI DI POST RICOVERO NON PREVISTE QUALORA SIA GIA' STATA EROGATA L'INDENNITA' SOSTITUTIVA PER LO STESSO RICOVERO, ma se non hai eroso tutto il massimale hai diritto www.fondometasalute.it/prestazione/a-1- ... hirurgico/

fai rivalutare la pratica qui www.intesasanpaolorbmsalute.com/assistenza.html facendo presente che l'indennità non esclude la fisioterapia

[federico71]

Buongiorno ho scritto come da te indicato ma la loro risposta è stata coerente con la precedente:

Gentile Assistito,
come specificatamente indicato in garanzia A.2 INDENNITÀ SOSTITUTIVA PER INTERVENTO CHIRURGICO del Piano Base , se l’Assicurato non sostiene spese per il ricovero a seguito di intervento chirurgico (compreso nell’Allegato 2) né per altra prestazione connessa, incluse le prestazioni pre e post ricovero (eccetto eventuali spese sostenute durante il ricovero per trattamento alberghiero o ticket sanitari) la scrivente Compagnia paga un’indennità di 100,00 euro per ciascun giorno di ricovero e per un .massimo di 150 giorni per ricovero
Questa specifica significa che se viene chiesta da Assistito la indennità sostitutiva, per il medesimo intervento chirurgico non potrà beneficiare di prestazioni pre e post ricovero, compresa la fisioterapia. Pertanto avendo Lei scelto di avvalersi della indennità sostitutiva, per lo stesso intervento non sarà erogabile la fisioterapia e il Voucher salute MTSXXXXXXXXXXXXX rimane respinto.
Il testo di Polizza è pubblicato nel sito del Fondo Metasalute sia sezione Piani Sanitari che in area personale dell'Assistito.
Cordiali saluti.

Io non ho ancora capito da dove derivi questa regola, comunque volevo chiedere se secondo lei può avere senso farsi fare un prescrizione medica priva di qualunque riferimento ad intervento chirurgico e ripresentare la richiesta.

Grazie

[newland]

hanno ragione loro pagine 208 condizioni contrattuali www.fondometasalute.it/wp-content/uploa ... 2022-1.pdf
A.2. ..se l'assicurato non sostiene spese per il ricovero a seguit di intevento chirurgico [...] né PER ALTRA PRESTAZIONE CONNESSA, incluse le prestazioni pre e post ricovero[...] RBM Salute paga un'indennità di 100,00 euro [...] quindi non hai diritto ad altro avendo avuto questo.
Mi spiace è una condizione del contratto scritta chiaramente non è una regola derivata da chissà cosa.

[sergio.trim]

Queste condizioni contrattuali sono piuttosto scritte male ed ambigue:

"Se l'assicurato NON SOSTIENE SPESE...": significa "se l'assicurato non usufruisce dei rimborsi diretti/indiretti previsti dal piano assicurativo"

"...per il ricovero a seguito di intervento chirurgico né per altra prestazione CONNESSA...": connessa a cosa??? al ricovero oppure all'intervento chirurgico? Probabilmente è da intendersi connessa ad entrambe, ma nel contesto la frase principale si riferisce alla parola RICOVERO.
Questo fa una bella differenza: se l'assicurazione mi rimborsa l'intervento ma non il ricovero, posso richiedere l'indennità sostitutiva per intervento?
Mi sembra che questo articolo del contratto sia scritto con poca chiarezza.

[newland]

ambigue in che senso?
Prestazione connessa all'intervento: se intervento non previsto dal piano non hai nemmeno le prestazioni connesse allo stesso come la fisioterapia. Al ricovero o all'intervento chirurgico in questo caso sono praticamente sinonimi: se ricovero non rimborsato è perchè intervento non ammesso.
Mi rimborsa l'intervento ma non il ricovero? cosa vuol dire questo sì che è ambiguo.
Cosa intendi? il rimborso è delle prestazioni legate all'intervento quindi esami ricovero... cosa vuol dire rimborsare intervento e non ricovero?