Forum Fondo Metasalute

Mia moglie è inserita nel piano Base di Metasalute.
Il giorno 5 marzo scorso ha subito un politraumatismo da precipitazione accidentale da circa 10 m. E' stata elitrasportata al PS Grandi Traumi del CTO di Torino ed è a tutt'oggi ricoverata (quindi da 157 gg) in struttura ospedaliera con ipotetica dimissione verso la fine di questo mese.
Bilancio lesionale:
1) Cranio
- soffusione emorragica in sede interemisferica anteriore, in alcuni solchi della convessità frontale bilaterale, nella cisterna interpeduncolare e nella cisterna dell'angolo pontocerebellare destro
2) Rachide
- fratture somatiche e dei processi trasversi di L1, L2 e L3
3) Torace
- fratture costali multiple a destra: I-II-VI-VII (composte), VIII-IX-X-XI (scomposte)
- fratture costali a sinistra: IX-X-XI (scomposte), VI-VII-VIII (composte)
- addensamento LIS da disventilazione/contusione
- emotorace destro e sinistro (posizionato drenaggio
- pneumotorace
4) Bacino
- frattura scomposta branca ileo e ischio-pubica sinistra e ala sacrale omolaterale
5) Arti inferiori
- frattura periprotesica destra con ferite lacero-contuse coscia
- frattura con lussazione bimalleolare caviglia destra.

Interventi chirurgici

1) In data 06.03.25 stabiliazzaione con fissatore esterno frattura bimalleolare caviglia destra e riduzione cruenta di frattura periprotesica plutiframmentaria con stelo protesico mobilizzato. Sintesi interna con cerchiaggi cable-ready + placca NCB e viti (4 dorsali + 5 prossimali. Ulteriori 2 cerchiaggi cable-ready peri-stelo.

2) In data 07.03.25 artrodesi dorsale e dorso-lombare posteriore T11-L4 con stabilizzazione. Cifoplastica L3, augmentation con cemento Depay Confidence delle viti in T11, T12, L2, L4. Vertebro-plastica monoportale dx su T10 + applicazione di barre longitudinali per stabilizzazione T11-L4.

3) In data 20.03.25 rimozione FE temporaneo, riduzione cruenta ed osteosintesi definitiva interna (doppia placca LCP 2.7 mediale, placca anatomica laterale LCP 3.5-2.7, pin riassorbibiliRSB al corpo astragalico) e stabilizzazione con FE Gemini.

E' stata fatta richiesta di indennità sostitutiva con risposta negativa in quanto "il piano base prevedel'erogazione dell'indennità sostitutiva (diaria) unicamente per i ricoveri durante i quali vengono eseguiti gli interventi previsti dall'elenco dei Grandi Interventi Chirurgici".
Al che ho risposto facendo notare alcune cose:
- gli interventi sono stati tre nel breve volgere di 14 gg e tutti tre di durata superiore alle 6 ore di mera presenza in sala operatoria;
- almeno un paio di interventi (i primi due) sono molto simili a interventi presenti nell'elenco sopracitato;
- il terzo intervento non viene neppure contemplato nell'elenco nonostante sia stato, a detta dei chirurghi operanti, di estrema difficoltà ed è la situazione più complicata nell'ambito della riabilitazione;
- tutti gli interventi sono stati eseguiti su una pazinete in prognosi riservata e in pericolo di vita.
Nonostante queste precisazioni l'esito finale non è mutato.
Io penso che una situazione come questa dovrebbe essere esaminata in modo più approfondito e valutata con un po' di buon senso senza formalizzarsi su una mera tabella fine a sè stessa e tenendo conto delle finalità insite nell'istituto della indennità sotitutiva la quale dovrebbe essere erogata per le necessità legate al recupero della persona malata.
A questo punto come potrei agire? Dovrei presentare una controperizia di parte a firma di un medico legale?
Qualchun altro ha già affrontato una situazione simile?

non ha diritto a indennità in quanto gli interventi subiti non risultano nell'elenco di quelli previsti dal piano base.
Presumo che comunque gli interventi non li avrete pagati.
Non puoi pretendere ciò che non è compreso nel piano nemmeno se fosse il più lungo intervento del mondo o il più complicato, non c'entra assolutamente niente.
Non c'è niente che va valutato di più solo perché la situazione era grave: non sono in elenco, non sono coperti. Punto.
Che perizia vuoi presentare e pagare un medico legale : il contratto è quello controfirmato dai sindacati né più né meno.
Non puoi avere i 15.700 euro perché gli interventi NON SONO COPERTI DA CONTRATTO BASE, non c'entra il buon senso.
Formalizzarsi su una mera tabella? Lo sai cos'è un contratto? E' un accordo tra le parti secondo le quali una parte fa una prestazione (paga premio in questo caso) e una ne fa un'altra (in caso di sinistro con le condizioni previste dal contratto stesso pagherà un'indennità).
Se tu fai l'assicurazione auto RCA standard e subisci un atto vandalico di pagano? No perché non previsto dal tuo contratto assicurativo
Mi sembra veramente allucinante che non sappiate cos'è un contratto o un'assicurazione e pretendere di avere ciò che non è previsto perché la situazione era grave ecc. Lo Stato ti ha salvato la moglie ma non puoi pretendere, per compassione, un'indennità che l'assicurazione non prevede.
Rassegnati : con 13 euro non è possibile coprire tutto, per avere coperto tutto serve un premio più alto.
I giorni di malattia sono comunque pagati dall'INPS e tutto pagato dal SSN.
Se il tuo datore di lavoro ti avesse pagato, con qualche euro in più, almeno il piano MS2 avresti avuto l'indennità.
Lamentati con lui: quello ti ha pagato e quello hai (non paghi nemmeno tu il premio)
Informati su quanto costano le assicurazioni che coprono tutto , se vuoi puoi sempre farla privatamente per coprire situazioni del genere.
Buona guarigione alla moglie