Forum Fondo Metasalute

Buonasera,
Mi è stato respinto un ricorso per una visita specialistica in una struttura convenzionata che non era in assistenza diretta per le visite specialistiche.
Cioè ho provato a prenotare una visita specialistica, in una struttura convenzionata, tramite call center ma mi è stato detto che non era possibile perché le visite specialistiche non rientravano.
Infatti anche se provavo dal sito mi usciva l'avviso: "No Visite specialistiche".

Allora ho fatto la visita a pagamento e quindi ho richiesto il rimborso.

Però mi è stato rifiutato perché non possibile in strutture convenzionata.

Vi sembra normale?
Naturalmente ho fatto reclamo per poter rivalutare la pratica.
Vediamo cosa rispondono....

Dopo 14 giorni nessuna risposta al reclamo. Avevo chiamato al call center la settimana scorsa e un'operatrice mi aveva detto che si prendono fino a 20 gg lavorativi per riesaminare la pratica.
Oggi però non convinto dalla risposta della settimana scorsa ho riaperto altra pratica di riesame chiedendo info. Mi hanno risposto subito dicendo che la pratica era stata bocciata perché in convenzione..... Naturalmente risposta generica fornita da operatrice di turno.... Siamo alle solite... Ognuno fa di testa sua... Non contento ho deciso di mandare una PEC, spiegando il tutto.... Vediamo cosa mi rispondono.
Io penso che se una struttura convenzionata fornisce delle prestazioni e tu richiedi una di queste allora è corretto non accettare il rimborso.... Ma se una prestazione non è fornita dalla struttura convenzionata allora come fai a chiedere il voucher?
Quindi dovrebbe essere paragonata a quella non convenzionata.
Qualcuno con un'esperienza simile?

se sulla fattura c'è scritto il nome del medico e la prestazione che non risulta in convenzione fai richiesta di rimborso allegando una dichiarazione in cui fai presente che la prestazione non è convenzionata. Se avessi una dichiarazione della struttura ancora meglio.
Comunque è normale che ti respingano come prima cosa un rimborso se struttura convenzionata perché è la prima cosa che guardano devi farglielo presente tu che struttura sì ma non la prestazione

Il problema è che gli operatori dovrebbero leggere prima di rispondere o chiudere le pratiche invece non tutti lo fanno. Avevo inserito il commento nel primo reclamo...spiegando tutto... Comunque finalmente dopo la Pec hanno aperto pratica di rivalutazione (_I) chiedendo un documento che attesti l'esenzione scritta su ricetta... Quindi penso stia andando nel verso giusto.

la prima scrematura pratiche viene fatta a livello di convenzione: se chiedi rimborso e la struttura è convenzionata bocciano e poi tu fai reclamo.
L'abbiamo detto più volte: non perdono tempo a leggersi tutti visto la marea di pratiche che arriva e la maggior parte delle volte la gente sbaglia

Non ci siamo capiti. Io ho fatto richiesta di rimborso e giustamente per te (non per me.. Perché dovrebbero fare le cose per bene e approfondire la richiesta e non solo perché molta gente sbaglia) è stata bocciata. Allora ho fatto subito reclamo... Dicendo che la visita non era in convenzione.... Qua a questo non ci sono giustificazioni.. Devono approfondire e dare risposta definitiva.... Invece sono passate due settimane senza nessun feedback..... Allora apro altro reclamo chiedendo come mai non ho una risposta al primo reclamo.... E un operatore per mail risponde che il primo reclamo è stato bocciato il giorno dopo perché struttura convenzionata e quindi hanno chiuso il reclamo..... Quindi come al solito... Almeno per la mia esperienza... Una pec.....risolve il problema.... Inviata... Il giorno dopo aprono pratica parallela.. Con _I finale.. Il giorno dopo ancora chiedono una certificazione aggiuntiva... Che allego subito... E il giorno dopo ancora pratica in pagamento.... 55€....im totale 3 giorni dalla PEC....... Purtroppo mia opinione... In tutti i campi c'è gente che non fa con professionalità il suo lavoro... Ma ci andiamo sempre noi consumatori in mezzo....

A quale mail dovrei indirizzare una PEC ?

Vi racconto una mia esperienza che ha dell'assurdo.

Di punto in bianco e senza traumi mi fa male un ginocchio. Mi rivolgo quindi al mio medico curante il quale, vista la moltitudine di possibili cause, non essendo uno specialista del ginocchio, rimanda la diagnosi ad un ortopedico.
Tralasciando la follia di dover inserire la patologia presunta nella richiesta di visita specialistica (se il medico conosce già la patologia, perchè chiedere il consulto di uno specialista?), argomento trattato in un altro specifico thread https://forum-metasalute.eu/viewtopic.p ... f95a3572b7, opto per una visita privata con successiva richiesta di rimborso (max. 55€ previste) visto che il mio ortopedico di fiducia non è convenzionato con l'assicurazione. Questo medico riceve presso una struttura di Firenze, convenzionata con Metasalute per varie tipi di visite e cure ma non per visite ortopediche. Faccio la visita e chiedo il rimborso a Metasalute (180€) la quale lo respinge con la seguente motivazione: "GARANZIA NON PREVISTA: NON E' POSSIBILE PROCEDERE AL RIMBORSO IN QUANTO LE PRESTAZIONI EFFETTUATE PRESSO STRUTTURE CONVENZIONATE SI DEVONO ESEGUIRE IN FORMA DIRETTA, PREVIA AUTORIZZAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA".
Non esistendo alcuna possibilità di interagire con un umano al centralino telefonico al quale spiegare il problema e far correggere la valutazione rimetto nuovamente in rimborso la fattura spiegando in un foglio allegato che non esiste alcun modo di farsi approvare una prestazione non prevista da quella struttura come si evince dal portale elettronico. Pratica respinta di nuovo.
Siccome devo poi tornare da questo medico per commentare i risultati degli esami che mi ha prescritto, per evitare problemi, chiamo telefonicamente la centrale operativa la quale riscontra anch'essa l'impossibilità di prenotare una visita ortopedica in quella struttura ma forza il sistema e in qualche modo mi autorizza la visita ortopedica. Dopo 24h, Metasalute mi annulla il voucher con la seguente motivazione: "CONVENZIONE MANCANTE: LA PRESTAZIONE RICHIESTA NON RISULTA IN CONVENZIONE CON LA STRUTTURA PRESCELTA." Ma va?????
Faccio comunque la visita perchè mi serve, pago di tasca mia questa volta 150€, e chiedo il rimborso parziale a Metasalute di questo importo (ricordo che mi aspetterei il rimborso di 55€ come da contratto) allegando un foglio in cui spiego tutto e inserisco gli estremi dell'annullamento del voucher in modo che il valutatore possa vedere che non avevo altre soluzioni che fare la visita e successivamente chiedere il rimborso di questa prestazione.
Secondo voi com'è andata? Pratica respinta!!! Motivo: "GARANZIA NON PREVISTA: NON E' POSSIBILE PROCEDERE AL RIMBORSO IN QUANTO LE PRESTAZIONI EFFETTUATE PRESSO STRUTTURE CONVENZIONATE SI DEVONO ESEGUIRE IN FORMA DIRETTA, PREVIA AUTORIZZAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA".

A fronte di questo comportamento di Metasalute, mi sento francamente preso in giro ed anche, devo dirlo, truffato.
Per cercare di capire i problemi dei vari annullamenti, studiare il regolamento, per le attese telefoniche interminabili e più volte infruttuose per cercare di parlare di parlare con un operatore che, quando finalmente ci parli, non può mai discutere i giudizi emessi perchè non è suo compito, scrivere le giustificazioni, ecc., ho speso svariate ore della mia vita, con sicuro accrescimento del mio stress dovuto all'arrabbiatura e che potrebbe portare in futuro a nuove patologie la cui cura dovrà essere rimborsata da Metasalute.

Come ho scritto prima mi sento truffato e preso in giro. Penso che Metasalute cerchi di prendermi per lo sfinimento contando che alla fine smetterò di chiedere questo rimborso (miseri 55€ che però sono diventati una questione di principio). Il fatto che Mesalute non voglia pagare prestazioni che invece si è impegnata per contratto a rimborsare mi sembra una palese violazione del contratto. Sto pensando di appoggiorarmi ad un legale ma il dispendio di energie e soldi sarebbe enorme rispetto al rimborso che richiedo. Forse è su questo che conta Metasalute.

Qualcuno ha avuto esperienze simili? Come le ha risolte? Avete denunciato a qualche autorità pubblica? All'associazione consumatori o simili?

Grazie in anticipo per condividere le vostre esperienze

Buona sera, io sto avendo lo stesso problema, visita eseguita presso struttura convenzionata con medico NON convenzionato. Ho inserito la pratica piu' volte, anche io inserendo degli appunti nei quali spiegavo la cosa, ma la prativìca e' stata respinta 2 volte.
Ho segnalato la cosa anche nella sezione reclami ma mi continuaniano a dire che essendo la clinica convenzionata non posso chiedere rimborso.
Ho anche fatto presente che nella loro guida, di cui vi allego il link, https://www.fondometasalute.it/wp-conte ... _22_23.pdf a pag 3 e 4 è chiaramente riportato che :

In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate è obbligatorio attivare il regime di assistenza
sanitaria diretta. Qualora l’Iscritto non provveda ad attivare il regime di assistenza diretta, la
prestazione effettuata non potrà essere liquidata né presentata a rimborso.

...Tale obbligo non è operativo nel caso in cui, pur accedendo ad una struttura appartenente al Network
Sanitario reso disponibile al Fondo Metasalute da Previmedical S.p.A., per conto di Intesa Sanpaolo RBM
Salute, la sola prestazione sanitaria eseguita o il medico non siano convenzionati...

Dove si evince chiaramente che anche se la struttura è convenzionata ma il medico non lo è si ha diritto al rimborso.
Io non so piu' cosa fare, avete qualche suggerimento su come sbloccare la situazione?
Grazie mille.

questo è un forum e va consultato per trovare le risposte e non fare sempre le stesse domande. Vedi sopra